Мифы о КПТ: правда и разоблачения. Часть 2

В данном очерке мы продолжаем обсуждать мифы о КПТ. С развенчанием первого мифа вы можете ознакомиться в предыдущей статье.

Ниже я бы хотел рассмотреть миф о том, что  КПТ работает с симптомами, а не с проблемой, поэтому симптомы всегда возвращаются.

Структуру аргументации в опровержении этого мифа я бы разделил на 2 блока: методологический и эмпирический.

1) Методологическая аргументация. В ходе концептуализации (формирования индивидуализированной картины, помогающей понять и объяснить проблемы человека) в оксфордском варианте КПТ определяющая роль отводится поиску так называемых поддерживающих процессов (циклов), тех проблемных «спиралей», внутри которых «мечется» (или «увязает») человек, не имея возможности (по разным причинам) выйти за их пределы. Такие циклы должны определённым образом обобщать схожие проблемные ситуации (в случае, если таковые связаны с проблемными состояниями), разнообразие телесно-эмоциональной симптоматики, характеризующей соответствующий цикл, а также проблемные когниции (мысли, убеждения) и поведение, появляющиеся в рамках соответствующего цикла и поддерживающие их. Таким образом, целью работы является устранение симптомов не напрямую, а посредством воздействия на поддерживающие проблему механизмы, которые стоят за актуальными в данный момент, а также потенциально возможными симптомами, связанными с работой этих механизмов.

Если же речь идёт о формировании навыков , то здесь работа ориентирована на то, чтобы эти навыки (например, навык тестирования мыслей, принятия решений, решения проблемы, ассертивного отстаивания своих интересов и ценностей и т.д.) клиент мог применять не только к проблеме, с которой обратился, но и к любой другой проблеме данного типа.

2) Эмпирическая аргументация. Логично предположить, что если бы КПТ был ориентирован, прежде всего, на работу с симптомами, при игнорировании самой проблемы, то симптомы бы через некоторое время неизбежно возвращались. Действительно, если, например, при зубной боли просто давать обезболивающие (снимать симптоматику), то после прекращения этих действий зубная боль через непродолжительное время с высокой вероятностью вернется. Следовательно, если КПТ действовало бы по такому принципу, то симптоматика бы закономерно возвращалась. Давайте проверим, происходит ли такое возвращение, обратившись к эмпирическим исследованиям.

В статье Robert C.Durham, Therese Allan проведен сравнительный анализ клинической эффективности когнитивно-поведенческой терапии в лечении генерализованного тревожного расстройства по сравнению c другими методами (релаксация, недирективные методы психотерапии, бихевиоральная терапия).

КПТ оказалась наиболее эффективной в достижении клинически значимых результатов (51-86% случаев возврата к нормальной жизнедеятельности), которые сохранялись в 42-71% случаев при контрольном обследовании через шесть месяцев (Psychological treatment of generalised anxiety disorder. A review of the clinical significance of results in outcome studies since 1980 / The British Journal of Psychiatry. 1993. 163: 19-26).

В исследовании V.Gloaguen, J.Cottraux, M.Cucherat, I.Blackburn сообщается, что КПТ продемонстрировала эффективность в профилактике рецидивов, которая превышала таковую в случае применения антидепрессантов в течение 1-2 лет. В восьми исследованиях, в которых сравнивалась частота рецидивов при применении КПТ и при приеме лекарств, выявлено, что частота рецидивов при КПТ составляла в среднем 29,5% по сравнению с 60% при приеме лекарств («A meta-analysis of the effects of cognitive therapy in depressed patients». Journal of Affective Disorders 49 , 1998, p. 59–70).

В результате исследования Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. (Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression/ Arch Gen Psychiatry. 2005 Apr; 62(4):17-22), было установлено, что при лечении депрессии пациенты, с которыми работали методом КПТ, имели значительно меньшую вероятность рецидива, по сравнению с пациентами, принимавшими антидепрессанты (30,8% против 76,2%).

Эти и многие другие исследования свидетельствуют, что вероятность рецидива при работе методом КПТ в целом невысокая и сравнительно более низкая, чем, например, при лечении антидепрессантами. Другими словами, если бы в КПТ речь шла только об уменьшении боли при пульпите, то вероятность рецидива, включая возвращение симптоматики, была бы существенно выше.

Я здесь умышленно не касаюсь подходов, относящихся к третьей волне КПТ, таких, например, как схема-терапия, которая изначально ориентирована именно на работу с более глубинными содержаниями психики (схемы, глубинные убеждения, режимы), лежащими в соответствии с теоретической моделью СТ, как правило, глубже поведенческих и эмоционально -физиологических феноменов. Важно показать, что даже более консервативный вариант КПТ ориентирован не только на снижение интенсивности симптоматики, но и на снижение вероятности ее возвращения в прямом или трансформированном варианте в будущем, что заложено в методологию этого подхода, а также подтверждается эмпирическими исследованиями.

Дмитрий Дьяков, кандидат психологических наук