Интенсивная КП-терапия при ПТСР

Программы травма-ориентированной КП-терапии показали свою эффективность при ПТСР (Bisson et al., 2007; Bradley, Greene, Russ, Dutra and Westen, 2005) и в настоящее время рекомендуются в качестве терапии первой линии для этого состояния. Такой формат лечения не всегда оптимален, например, при необходимости быстро восстановиться или при трудностях в прохождении длительной психотерапии (Bisson et al., 2007). На момент проведения исследования отсутствовали данные об эффективности интенсивной КПТ для лечения ПТСР. Существуют опасения по поводу приемлемости и потенциального риска обострения симптомов ПТСР при использовании такого формата. При этом интенсивная терапия может дать преимущество, завершив работу с травмирующими воспоминаниями в течение короткого периода времени, что сделает лечение более приемлемым для ряда пациентов.

Цель исследования, проведенного Анке Элерс и Дэвидом Кларксом – проверить эффективность КПТ в интенсивном формате при лечении посттравматического стрессового расстройства и выяснить, хорошо ли переносится пациентами такая терапия.

Основная часть. 14 пациентов были набраны по соответствующим запросам в Центре тревожных расстройств и травмы больницы Модсли, Великобритания (11 пациентов) и из исследовательской группы тревожных расстройств при отделении психиатрии Оксфордского университета (3 пациента). Критерии включения участников: возраст 18–65 лет; соответствие диагностическим критериям хронического ПТСР, определенным в структурированном клиническом интервью для DSM-5 (First, Spitzer, Gibbon and Williams, 1995) с минимальной продолжительностью 3 месяца; связь текущего эпизода ПТСР с одним или двумя отдельными травматическими событиями во взрослом возрасте; ПТСР являлось главной проблемой. Критерии исключения: отсутствие воспоминаний о травме; история психоза; текущая алкогольная или наркотическая зависимость; пограничное расстройство личности; острый суицидальный риск; оценка состояния и терапия не могли проводиться без помощи переводчика. Выборка была аналогична группе, которая получала еженедельную терапию в рандомизированном контролируемом исследовании Ehlers et al. (2005). Группа состояла из 8 женщин и 6 мужчин, из которых у 10 человек ПТСР развился после несчастного случая, а у 4 — в результате межличностного насилия. Средний возраст участников — 39,6 лет, средний период времени после травмирующего события — 14 месяцев. 

Критерии оценки определялись результатами диагностики при помощи следующих шкал: 

1. CAPS-SX (Blake et al., 1995), которая оценивает частоту и тяжесть каждого из симптомов ПТСР, указанных в DSM-IV;
2. PDS, посттравматическую диагностическую шкалу (Foa, Cashman, Jaycox and Perry, 1997), позволяющую измерить общую тяжесть симптомов посттравматического стресса.
3. Шкалы функциональных нарушений Шиэна (Американская психиатрическая ассоциация, 2000), оценивающую влияние ПТСР на работу, общественную жизниь / досуг и семейную жизнь / домашние обязанности.
4. Шкалы тревоги и шкалы депрессии Бека.

Методы. Предложенный метод лечения — интенсивная версия когнитивной терапии посттравматического стрессового расстройства (КТ-ПТСР), которая является высокоэффективным вариантом травма-ориентированной когнитивно-поведенческой терапии (Ehlers et al., 2003, 2005; Smith et al., 2007). Она предполагает, что люди с ПТСР ощущают серьезную текущую угрозу, которая имеет два источника: чрезмерно негативные оценки травмы и/или ее последствий и характеристики травматических воспоминаний, ведущих к повторному переживанию симптомов. Проблема поддерживается когнитивными стратегиями и моделями поведения (такими, как подавление мыслей, руминации, охранительное поведение), которые уменьшают ощущение текущей угрозы, но поддерживают проблему, не позволяя изменить оценку или воспоминания о травме. КТ-ПТСР имеет три цели: 1) изменить чрезмерно негативные оценки травмы и ее последствий; 2) уменьшить повторного переживания за счет проработки воспоминаний о травмах и распознавания триггеров; 3) отказ от дисфункционального поведения и когнитивных стратегий. Для каждого пациента был разработан индивидуальный вариант терапии в соответствии с особенностями проблемы. 

Перед лечением пациенты заполняли шкалы самооценки и CAPS (шкалу для клинической диагностики ПТСР). На этапе интенсивного лечения пациентам предлагали до 18 часов терапии в течение 5-7 рабочих дней: утренний и дневной сеанс продолжительностью от 90 минут до 2 часов с перерывом на обед в дни терапии. Следующий сеанс терапии был назначен спустя неделю после последнего интенсивного дня, при этом пациенты заполнили анкеты самоотчета и были опрошены по CAPS. Далее они прошли до 3 бустерных сессий в течение следующих 3 месяцев и дважды заполнили шкалу самооценки и CAPS — спустя 3 месяца и 9 месяцев.

Величина лечебного эффекта для изменений в оценках симптомов между оценкой до лечения и оценкой после завершения окончание лечения рассчитывалась с использованием статистики d Коэна (Cohen, 1988) и по формуле мета-анализа терапии ПТСР Ван Эттена и Тейлора (1998).

Степень обострения симптомов рассчитывали с применением пороговых значений, определенных Foa et al. (2002), то есть как обострение симптомов рассматривались значения более 6,15 по PDS, 8,37 по BAI и 4,53 по BDI.

Результаты. Все 14 пациентов прошли курс интенсивного лечения. Обострения симптомов ПТСР у них не наблюдалось ни по каким параметрам — ни через 3 недели, ни через 3 месяца. Тестирование показало, что у 10 пациентов (71,4%) результаты более не отражали наличие ПТСР спустя 3 недели, у 12 (85,7%) — спустя 3 месяца и у 13 человек (92,9%) — через 9 месяцев. По всем параметрам у пациентов, получавших интенсивную КТ ПТСР, наблюдались существенные улучшения. Как и предполагалось, эффект от интенсивной терапии в сравнении с группой, где терапия проводилась еженедельно, оказался существенно выше через 3 недели, в то же время  результат в обеих группах спустя 3 месяца и 9 месяцев оказался сопоставимым. Аналогичные результаты были получены относительно уровня тревожности (BAI) и инвалидизации. Что касается депрессивных симптомов, то в группе интенсивной терапии по всем критериям оценки были отмечены более существенные улучшения, чем в группе, получавшей еженедельное лечение.

Заключение. Интенсивная КТ-ПТСР эффективна и приемлема для пациентов. Ни один пациент не выбыл из исследования, и исход лечения был сопоставим с тем, который наблюдался при еженедельной терапии в сопоставимой выборке. Возможные преимущества интенсивного лечения состоят в том, что оно приводило к улучшению в течение более короткого периода времени, способствовало большему снижению депрессивных симптомов, и вместе с тем обеспечило столь же устойчивый эффект, что и обычный формат КПТ.

 

Подготовила Юлия Дорофеева

Оригинальное исследование: Intensive Cognitive Therapy for PTSD: A Feasibility Study // Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 2010, 38.